Ösophaguskarzinom

Zusammenfassung

Im Gegensatz zu anderen Malignomen hängt die Therapieoption der ersten Wahl (siehe Algorithmus 1) entscheidend von anderen Begleiterkrankungen und dem –in diesem Patientenkollektiv zumeist reduzierten- Allgemeinzustand ab. Ein schlechter Ernährungszustand, beeinträchtigte Leberfunktion und eingeschränkte Lungenfunktion sind relative Kontraindikationen für eine radikale Resektion. Vor der Planung des Therapiekonzeptes ist die Prüfung der Operationstauglichkeit des Patienten erforderlich, gefolgt von einem subtilen Staging, wobei nach einer rezenten Publikation von Fink und Mitarbeiter mit Hilfe eines PET-Scans (Positronen Emissions Tomographie) der Lymphknotenstatus sehr effektiv beurteilt werden kann. Aufgrund der frühzeitigen lymphogenen und hämatogenen Metastasierung ist das Rezidivrisiko auch nach radikaler Resektion hoch, weshalb in den vergangenen Jahren zunehmend multimodale Therapiekonzepte geprüft wurden. Beim primär inoperablen Karzinom ist eine konkomitante Radiochemotherapie die Therapieoption erster Wahl, v.a. bei jenen Patienten, welche eine Operation verweigern, hochsitzende Tumoren aufweisen oder aus internistischen Gründen nicht für eine Resektion geeignet sind. Eine adjuvante Chemotherapie und/oder Radiotherapie nach radikaler Resektion hat bislang in keiner Studie zu einer Verbesserung der infausten Prognose geführt und ist nur in Rahmen randomisierter Studien zulässig. Rezent konnte jedoch durch den Einsatz einer präoperativen Chemotherapie gefolgt von einer radikalen Resektion das Gesamtüberleben signifikant verbessert werden. Ähnliche Resultate werden für eine neoadjuvante Radiochemotherapie erwartet, wobei hier doch mit einer Zunahme der postoperativen Morbidität zu rechnen ist. Beim primär metastasierten Ösophaguskarzinom wird eine palliative Chemotherapie empfohlen, bei Vorliegen von Dysphagie kann entweder eine Stentimplantation oder palliative Radiotherapie erfolgen.

Adjuvante Chemotherapie mit/ohne Radiotherapie

Nach einer radikalen (R0-) Resektion ist weder die Verabreichung einer adjuvanten Chemotherapie noch die Durchführung einer Radiotherapie indiziert. Der Einsatz einer adjuvanten Chemotherapie nach R1-Resektion führt zu keiner Verbesserung des rezidiv- oder Gesamtüberlebens. Über eine postoperative Radiotherapie nach R1-Resektion liegen noch keine entgültigen Daten vor, jedoch kann die Lokalrezidivrate reduziert werden. Nach R0-Resektion ist daher keinerlei und nach R1-Resektion lediglich evtl. eine Radiotherapie angezeigt.

Neoadjuvante Chemotherapie mit/ohne Radiotherapie

In den vergangenen Jahren wurde der Stellenwert multimodaler Therapiekonzepte in der Behandlung des Ösophaguskarzinoms untersucht, wobei trotz z.T. vielversprechender Ergebnisse eine präoperative Chemo-/Radiotherapie aufgrund der deutlich erhöhten postoperativen Mortalität nur in Rahmen von Studien empfohlen wurde. Rezent präsentierte eine britische Gruppe die Ergebnisse ihrer randomisierten Studie an insgesamt 802 Patienten. Sie konnten durch die Verabreichung einer präoperativen Chemotherapie, von lediglich 2 Zyklen bestehend aus Cisplatin und einer 5-Fluororuracil-Dauerinfusion, das Gesamtüberleben im Vergleich zu einer rein chirurgisch behandelten Kontrollgruppe signifikant verlängern. In den nächsten Monaten werden die Resultate einer randomisierten Studie aus Deutschland erwartet, in welcher ein ausschließlich chirurgisches Vorgehen mit einer neoadjuvanten Radiochemotherapie gefolgt von einer radikalen Resektion verglichen wurde. Aus heutiger Sicht scheint auch beim operablen Ösophaguskarzinom ein multimodales Therapiekonzept einer alleinigen Resektion überlegen zu sein. Aufgrund der erhöhten postoperativen Mortalität –v.a. im Falle einer Radiotherapiekomponente- ist dieses Konzept zur Zeit nur in Rahmen von Studien zulässig, bzw. sollte das Management dieser Patienten nur in einem entsprechendem Zentrum erfolgen.

Lokal inoperable Tumoren

Analog zu Karzinomen des HNO-Traktes oder des Analkanales ist die konkomitante Verabreichung einer Radiochemotherapie einer ausschließlichen Strahlentherapie signifikant überlegen. Seit der Publikation von Herskowic und Mitarbeiter im Jahr 1992 gilt die Kombination von 4 Zyklen Cisplatin/5-Fluorouracil (5-FU) -Dauerinfusion und 50Gy Bestrahlung
als Standardvorgehen. Alternativ können andere radiosensitivierende Zytostatika zu Einsatz kommen wie beispielsweise Mitomycin C und 5-FU-Dauerinfusion.

Palliative Therapiemaßnahmen

Beim metastasierten Ösophaguskarzinom wird eine palliative Chemotherapie empfohlen. Neben der Kombination Cisplatin/5-FU-Dauerinfusion werden Vepesid, Vinorelbine, bzw. Taxane als Monotherapie oder in Kombination eingesetzt. Bei Dysphagie kann entweder eine endoskopische Stenimplantation erfolgen oder eine palliative Radiotherapie bzw. Brachytherapie durchgeführt werden. Zur Beseitigung von Stenosen werden auch die Lasertherapie, photodynamische Verfahren oder Bougierungen angeboten. All diese Verfahren setzten jedoch eine entsprechende Ausrüstung und Erfahrung voraus, sodass diese Interventionen lediglich an spezialisierten Zentren durchgeführt werden sollten.

Magenkarzinom

Zusammenfassung

Die Prognose des Magenkarzinoms hat sich in den vergangenen Jahren nicht entscheidend verändert. Die in Europa und in den USA mit 10% bis 20% angegebene 5-Jahresüberlebens-rate aller erst-diagnostizierten Fälle und die im Stadium der Krankheitsdissemination im Mittel bei nur 4 Monaten liegende Überlebenserwartung, unterstreichen den malignen Spontanverlauf dieser Erkrankung. Die radikale Resektion des Magens mit adäquater Lymphadenektomie ist die Therapie der Wahl beim lokal begrenzten, operablen Magenkarzinom (Algorithmus 2). Nachdem, trotz primär kurativer Operation, mehr als die Hälfte aller Patienten an einem Krankheitsrezidiv versterben, wurde in den vergangenen 3 Jahrzehnten versucht, die Rezidivrate durch den Einsatz einer postoperativen Chemotherapie zu verringern. Aufgrund der bislang publizierten Daten ist eine adjuvante Chemotherapie mit/ohne Radiotherapie jedoch nur in Rahmen randomisierter Studien zulässig. Durch den Einsatz einer neoadjuvanten (präoperativen) Chemotherapie kann in etwa 40% aller primär inoperabler Tumoren ein Downstaging erzielt und eine sekundäre R0-Resektion realisiert werden. Beim metastasierten Magenkarzinom ist die palliative Chemotherapie die Therapie der Wahl. Durch Tumorrückbildungen (in 30-50%) werden tumorassoziierte Symptome gelindert, die Lebensqualität verbessert und das Gesamtüberleben signifikant verlängert.

Chirurgische Maßnahmen

Die Chirurgie ist die Therapieoption der Wahl bei lokal begrenzten Tumoren, wobei in jedem Fall eine R0-Resektion mit adäquater Lymphadenektomie (D2-Resektion) anzustreben ist. Voraussetzung ist ein subtiles präoperatives Staging inklusive Endosonographie. Bei fraglicher Operabilität wird –um einer unnötigen Laparatomie vorzubeugen- eine Laparoskopie zum Ausschluss einer Peritonealkarzinose empfohlen. Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren sollte vor der Resektion eine neoadjuvante Chemotherapie verabreicht werden. Bei Vorliegen von Fernmetastasen ist ein chirurgischer Eingriff nur bei Vorliegen von Symptomen, welche nicht durch endoskopische oder nicht-invasive Verfahren beherrscht werden können, gerechtfertigt.

Adjuvante Chemotherapie mit/ohne Radiotherapie

Der Stellenwert einer adjuvanten Chemotherapie ist trotz zahlreicher randomisierter Studien nicht gesichert. In einer Metaanalyse von insgesamt 13 randomisierten Studien mit über 2.000 Patienten konnte lediglich ein marginal positiver Einfluss auf das Gesamtüberleben nachgewiesen werden. In einer rezent publizierten randomisierten Studie von Macdonald und Mitarbeitern wurde durch den Einsatz einer kombinierten Radiochemotherapie nach kurativer Resektion im Vergleich zu einem rein chirurgischen Vorgehen ein signifikant besseres Überleben beobachtet (3-Jahresüberleben 52% versus 41%). Die Ergebnisse dieser Studie wurden jedoch weltweit heftig diskutiert und kritisiert, da lediglich die Hälfte aller Patienten adäquat operiert wurden. Auch mussten bei einem Drittel der Patienten die Bestrahlungsfelder aufgrund der Expertise eines zentralen radio-onkologischen Studienkoordinators nachkorrigiert werden. Eine adjuvante Chemotherapie mit/ohne Radiotherapie scheint somit auch weiterhin nur in Rahmen von randomisierten Studien indiziert.

Neoadjuvante Chemotherapie

Bei Patienten mit lokal fortgeschrittenen oder inoperablen Tumoren kann durch den Einsatz einer neoadjuvanten Chemotherapie in etwa 40% eine sekundäre R0-Resektion realisiert werden. Voraussetzung ist ein subtiles Staging und die Wahl eines effektiven Therapieregimens, wobei die Therapie aufgrund der potentiellen Nebenwirkungen lediglich in einem onkologischen Zentrum durchgeführt werden sollte. Die Kombinationen von Etoposide, Adriamycin und Cisplatin (EAP-Schema) oder Methotrexat, 5-Fluorouracil und Adriamycin (FAMTX-Schema) und rezent Epirubicin, Cisplatin und 5-Fluorouracil (ECF-Schema) resultieren in Ansprechraten von 60-80% mit einem 3-Jahresüberleben von etwa 40%.

Palliative Chemotherapie

Randomisierte Studien zeigten, dass durch den Einsatz einer palliativen Chemotherapie nicht nur das Überleben signifikant verlängert, sondern durch Tumorrückbildungen die krankheitsassoziierten Symptome verringert und dadurch die Lebensqualität verbessert werden kann. Bislang konnte jedoch noch kein Standardregimen definiert werden, sodass auch hier die Behandlung idealerweise in Rahmen von Studien erfolgen sollte. Als relativer Standard gilt das ECF-Schema oder andere Platinhältige Kombinationen +/- 5-Fluorouracil-Dauerinfusion. Neuere Polychemotherapieschemata v.a. Taxane und Campto in Kombination mit Cisplatin und Oxaliplatin mit 5-Fluorouracil sind vielversprechend aber noch nicht hinreichend geprüft.

Zusammenfassung

In Abhängigkeit von Allgemeinzustand und Tumorstadium sind beim Ösophaguskarzinom entweder eine radikale Resektion (operable Tumoren) oder primäre Radiochemotherapie (nicht-resektable Tumoren oder fehlende Operationstauglichkeit) vorgesehen. Aufgrund der rezent publizierten Ergebnisse einer neoadjuvanten Chemotherapie und der in Kürze erwarteten Daten einer präoperativen Radiochemotherapie könnte eine präoperative Chemo- +/- Radiotherapie zum neuen Standard in der Behandlung des resektablen Ösophaguskarzinomes werden. Beim Magenkarzinom stellt auch weiterhin die radikale Resektion die einzige kurative Therapiemodalität dar, wobei eine adäquate Lymphadenektomie zu fordern ist. Durch eine neoadjuvante Chemotherapie kann in bis zu 40% aller primär-inoperabler Magenkarzinome ein Downstaging erzielt und eine sekundäre R0-Resektion realisiert werden.

Die adjuvante Chemotherapie ist zur Zeit weder beim Magen- noch beim Ösophaguskarzinom indiziert und nur in Rahmen von Studien gerechtfertigt. Die adjuvante Radiotherapie kann bei R1-resezierten Karzinomen der Speiseröhre das lokalrezidivfreie nicht aber das Gesamtüberleben positiv beeinflussen. Eine erste „nicht-japanische“ positive Studie, wonach durch eine postoperative Radiochemotherapie nach Gastrektomie das Überleben beim Magenkarzinom verlängert werden kann, wird aufgrund der -in der Studie praktizierten- nicht adäquaten Operationstechnik kontroversiell diskutiert. Bei metastasierten Karzinomen beider Tumorlokalisation wird der Einsatz einer palliativen Chemotherapie empfohlen.