Nachsorge des kolorektalen Karzinoms

Hintergrund

Das kolorektale Karzinom zählt zu den wenigen soliden Tumoren, bei welchen ein chirurgischer Zweiteingriff zur Entfernung von Lokalrezidiven oder unilokulären Fernmetastasen eine realistische Chance auf dauerhafte Heilung bietet. Daher scheint es grundsätzlich sinnvoll, bei dieser Tumorentität regelmäßige Nachsorgekontrollen durchzuführen.

Die wesentlichste Zielsetzung ist die frühzeitige Erkennung von lokoregionären Rezidiven und solitären Leber- oder Lungenmetastasen, die neuerlich einer potentiell kurativen chirurgischen Therapie zugeführt werden können. Hervorzuheben ist die Tatsache, dass die Mehrzahl der Lokalrezidive und rund 40% der Lebermetastasen zum Zeitpunkt der Diagnose im Rahmen des Follow-up keine klinischen Symptome verursachen.

Weitere Ziele sind die Früherkennung metachroner Adenome oder Karzinome im Kolorektalbereich sowie auch inoperabler Krankheitsrezidive, da die Anwendung einer palliativen Chemo- bzw. auch Radiochemotherapie bei noch geringer Tumormasse zu längeren Überlebenszeiten und längerfristig zur Erhaltung einer guten Lebensqualität führt, wie dies im Rahmen einer prospektiv randomisierten Studie seitens der Nordic Gastrointestinal Tumor Adjuvant Therapy Group gezeigt werden konnte. Einen weiteren Aufgabenbereich der Tumornachsorge umfasst die ärztliche und psychosoziale Betreuung und Rehabilitation der Patienten, die nach einer Operation des Darmes nicht selten mit verschiedenen funktionellen und psychischen Problemen konfrontiert sind. Schließlich leistet die Nachsorge auch noch einen wichtigen Beitrag zur Qualitätssicherung der chirurgischen Primärtherapie und bei der Bewertung adjuvanter Therapiemaßnahmen.

Argumente gegen eine routinemäßige Nachsorge nach Resektion eines kolorektalen Karzinoms sind die relativ hohen Kosten bei bekanntlich limitierten finanziellen Ressourcen und die Tatsache, dass eine Senkung der Karzinommortalität durch die erhoffte Früherkennung von Rezidiven bisher nicht erwiesen ist bzw. in einigen kleineren Studien sogar bezweifelt wird. Konklusive Ergebnisse umfassender prospektiv randomisierter Studien über den Wert einer mehr oder weniger subtilen Nachsorge beim Kolorektalkarzinom liegen bis dato allerdings noch nicht vor. Auch gilt stets zu bedenken, dass, selbst wenn eine Kuration durch eine operative Maßnahme nur bei einem geringen Anteil der Patienten zu realisieren ist, diese Möglichkeit für den einzelnen zumindest offengehalten werden sollte. Sowohl eine Reoperation bei solitären Lebermetastasen als auch bei Lokalrezidiven bietet Überlebenschancen, die bei manchen anderen Primärtumoren nicht erreicht werden können. Die mediane 5-Jahresüberlebensrate nach Lebermetastasektomie beträgt in der Literatur übereinstimmend etwa 30%. Rund die Hälfte der im Rahmen eines entsprechenden Nachsorgeprogramms frühzeitig erkannten Lokalrezidive kann radikal reseziert werden, wobei die Langzeitheilungsrate auch in diesen Fällen bei etwa 20-30% liegt.

Untersuchungen im Rahmen der Nachsorge

Die empfohlenen Nachsorgeuntersuchungen und zeitlichen Intervalle richten sich nach Erfahrungswerten bezüglich der Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Tumorrezidiven. Rund 90% der Lokalrezidive treten binnen der ersten drei Jahre postoperativ auf und auch Fernmetastasen werden zu 60% innerhalb dieses Zeitraumes manifest. In einer insgesamt 12.915 Patienten umfassenden Meta-Analyse wurde beobachtet, dass ein Krankheitsrezidiv mit 85%iger Wahrscheinlichkeit in ersten 3 Jahren zu erwarten ist (Sargent et al. J Clin Oncol 22: 244s, Abstrakt 3502, 2004). Daher sind entsprechende Untersuchungen in diesem Zeitraum möglichst engmaschig anzusetzen, wobei zu bedenken ist, dass die Leber die häufigste Fernmetastasenlokalisation darstellt. Pulmonale Sekundär-manifestationen finden sich seltener und eher bei Rektumkarzinomen aufgrund paravertebraler hämatogener und lymphogener Dissemination. Je höher das Rezidivrisiko im Einzelfall ist, umso konsequenter sollten diese Untersuchungen erfolgen; besondere Risikogruppen sind Patienten mit fortgeschrittenerem Tumorstadium, insbesondere positiven Lymphknoten, fraglicher Radikaloperation und undifferenzierter Histologie. In Zukunft werden diesbezüglich vermutlich auch noch einige – derzeit allerdings für die routinemäßige Bestimmung infolge des technischen Aufwands und Kosten noch nicht geeignete – molekulargenetische Prognosefaktoren Bedeutung erlangen, die einen hohen prädiktiven Wert für die Rezidiv- und Langzeit-Überlebenswahrscheinlichkeit besitzen dürften.

Als effiziente und ökonomische Form der Nachsorge gilt nach Ansicht der meisten Autoren die (Rezidivrisiko-adaptierte) Durchführung eines Basisprogramms, welches in den Stadien II und III in den ersten 3 Jahren neben den bereits empfohlenen 6-monatlichen klinischen Kontrollen inklusive CEA auch jährliche radiologische Verfahren beinhalten sollte. Bei klinischem Verdacht auf das Vorliegen eines Krankheitsrezidivs oder seriell ansteigenden CEA-Werten sollte das Basisprogramm entsprechend erweitert werden. Die erste Nachsorge-Koloskopie sollte nach 1 Jahr bzw. 3 Jahren erfolgen und danach (bei unauffälligem Befund) alle 5 Jahre. Für Patienten mit Rektumkarzinom gibt es unterschiedliche Nachsorge-empfehlungen von ASCO (halbjährliche flexible Sigmoidoskopie nur wenn keine Strahlentherapie durchgeführt wurde, im Übrigen wie nach Kolonkarzinom) und ESMO (halbjährliche flexible Sigmoidoskopie bei allen Patienten mit Rektumkarzinom für 2 Jahre). Da Lokalrezidive (insbesondere bei Rektumkarziomen) nicht immer mittels Endoskopie erfassbar sind, sollten bei Rezidivverdacht zwecks Lokalisation eines extraluminalen Tumorgeschehen eine Endosonographie bzw. CT oder MRI zum Einsatz gelangen.

Schlußfolgerungen

Der durch ein intensiviertes Nachsorgeprogramm mögliche Benefit muss gegen die dadurch verursachten Kosten und psychologischen Belastungen abgewogen werden, wobei hier vor allem falsch positive Ergebnisse, welche eine weitere Abklärung erforderlich machen und für den Patienten eine möglicherweise unnötige Verängstigung bedeuten, zu bedenken sind. Die mit hoher Wahrscheinlichkeit kosteneffektivste Form die Dickdarmkarzinom-Mortalität zu senken stellt zweifellos ein endoskopisches Screening asymptomatischer Personen ab dem 50. Lebensjahr dar. So kann ein im Rahmen einer Koloskopie gefundenes Adenom sofort abgetragen werden, wodurch die Kosten, welche im Falle einer malignen Entartung entstehen würden (Operation, adjuvante Therapie, Nachsorge, evtl. mehrfache palliative Chemotherapien, Metastasenresektionen, etc.) abgewendet werden können. In vielen Ländern werden jedoch flächendeckende Vorsorgeprogramme nicht von den Krankenversicherungen übernommen, wobei der Grund v.a. darin zu suchen ist, dass durch die Einführung eines endoskopischen Screenings zunächst hohe Kosten anfallen würden und die Kosteneffektivität erst nach einigen Jahren zum Tragen käme.

Tabelle: Nachsorge nach Kolorektalkarzinom

  • Arztgespräch/Untersuchung: 1-3 Jahr alle 6 Monate, 4-5 Jahr 1x/Jahr
  • CEA: 1-3 Jahr alle 6 Monate, 4-5 Jahr 1x/Jahr
  • CT Thorax & Abdomen: 1-3 Jahr 1x/Jahr
  • Koloskopie: 1-3 Jahr nach 1 bzw. 3 Jahren, danach alle 5 Jahre
  • Rektoskopie bei Mastdarmkrebs: 1-3 Jahr alle 6 Monate, 4-5 Jahr 1x/Jahr